Fissura Anal Crônica

A fissura anal é uma solução de continuidade (ferida) no tegumento do canal anal anatômico (abaixo da linha pectínea), mais frequentemente localizada na linha mediana posterior. Manifesta-se por sangramento e dor anal ao evacuar, podendo esta persistir após, por alguns instantes ou horas. É mais comum em adultos jovens ou de meia-idade, afetando homens e mulheres em proporções semelhantes.

Evacuações de fezes muito endurecidas ou diarréicas podem causar seu aparecimento. Entretanto, frequentemente, não se identifica um fator precipitante.

A fissura anal, quando crônica, apresenta características facilmente identificáveis pelo médico especialista como: forma de gota, bordas enduradas, plicoma anal sentinela, papila anal aumentada de volume e exposição de fibras do músculo esfíncter interno do ânus em sua base. Também pode haver formação de uma fístula subcutânea, com eliminação de pus. O diagnóstico baseia-se principalmente no exame físico, devendo outras hipóteses diagnósticas serem consideradas como doenças inflamatórias intestinais, doenças sexualmente transmissíveis, câncer de ânus, entre outras. A história habitualmente relatada pelo paciente conduz à hipótese diagnóstica de fissura anal crônica, confirmada pelo exame físico.

A fissura anal crônica comporta-se como uma úlcera isquêmica, o que explicaria sua localização mais frequente na parede posterior do canal anal que, segundo alguns estudos, tem circulação sanguínea mais pobre. O espasmo do músculo enfíncter interno do ânus, que normalmente ocorre nesta moléstia, reduziria ainda mais a vascularização. Todos os tratamentos são direcionados para reduzir o tônus desse músculo, o que melhoraria a irrigação sanguínea local e levaria ao alívio dos sintomas e à cicatrização da pele. Manutenção de evacuações regulares de fezes formadas e macias e alívio da dor compõem as medidas restantes do tratamento clínico.

O relaxamento do músculo esfíncter interno do ânus pode ser obtido com a aplicação tópica de fármacos a base de nitratos (nitroglicerina, isosorbide) ou bloqueadores dos canais de cálcio (nifedipina, diltiazem), devendo o tratamento ser continuado por seis a oito semanas. Cefaléia é um efeito colateral frequente em pacientes em tratamento com nitroglicerina. Dietas e laxativos, quando necessários, além de medicamentos analgésicos, complementam a terapia.

O tratamento cirúrgico fica habitualmente reservado para aqueles casos nos quais as fissuras anais não cicatrizam com o tratamento clínico. A cirurgia de eleição, considerada padrão-ouro, é a “esfincterotomia anal interna lateral” e consiste na secção parcial do músculo esfíncter interno do ânus. A cura é obtida em quase cem por cento dos casos, mas existe o risco de o paciente apresentar algum grau de incontinência anal após.

Atualmente, as principais associações européias e americanas de gastroenterologistas e coloproctologistas recomendam que o emprego de toxina botulínica deve anteceder o tratamento cirúrgico naqueles pacientes que não obtiveram cura com o tratamento tópico com nitratos e bloqueadores dos canais de cálcio. Artigos científicos têm revelado ótimos resultados. Este tratamento já está sendo realizado em nossa clínica.

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