Archive for the ‘MOLÉSTIAS ANAIS’ Category

Hemorróidas: sinais e sintomas

quinta-feira, 07/06/2012

Pacientes com hemorróidas habitualmente procuram atendimento médico por sangramento, prolapso, incontinência anal e prurido (coceira), além de dor associada à trombose hemorroidária.

Sangramento – habitualmente ocorre com a evacuação, é vermelho vivo, podendo ser observado no papel higiênico, na superfície das fezes, gotejando ou esguichando no vaso sanitário. Na maioria das vezes, é a primeira manifestação da doença, usualmente não acompanhado por dor anal. Sangramento anal espontâneo pode ocorrer na fase avançada da moléstia. É importante salientar que sangramento hemorroidário crônico pode causar anemia secundária.

Prolapso – por prolapso, entenda-se a eversão do tecido de revestimento do canal anal com exteriorização das hemorróidas internas. É esta manifestação que determinará o grau da doença hemorroidária crônica. Quando o prolapso das hemorróidas internas é permanente, o processo inflamatório na mucosa exposta causa produção aumentada de muco e consequente sensação de umidade na região anal.

Incontinência anal – o prolapso hemorroidário permanente pode determinar algum grau de incontinência anal, com perda de matéria fecal.

Prurido – este sintoma está mais frequentemente associado a hemorróidas mais avançadas, pela umidade local determinada pela perda de muco, algum grau de incontinência anal e higiene anal inadequada. Este sintoma também pode ser consequência de higiene exagerada com papel, com erosão da pele da região.

Dor – a doença hemorroidária crônica determina algum grau de desconforto anal em até um pouco mais de metade dos casos, segundo alguns relatos médicos, porém a dor aguda mais intensa está habitualmente associada a uma complicação, a trombose hemorroidária externa, interna ou mista.

Hemorróidas: Generalidades e Classificação

domingo, 03/06/2012

Todas as pessoas apresentam projeções (coxins) de mucosa ricamente vascularizadas no canal anorretal que contribuem para o fechamento do ânus, portanto auxiliando na continência para gases (flatus) e fezes. Essas saliências estão classicamente localizadas nas posições anterior e posterior direitas e lateral esquerda. Somente quando essas formações apresentam alterações  que causam manifestações como sangramento e prolapso, dentre outras, tornando-se, portanto, sintomáticas, é que passam a constituir doença conhecida popularmente como hemorróidas. Embora, constipação e esforço excessivo sejam geralmente fatores citados como envolvidos na gênese dessa moléstia, suas reais causas são ainda desconhecidas. De qualquer maneira, hemorróidas não são varizes, como muitos, mesmo médicos, ainda hoje, insistem em dizer. O que parece ocorrer, por alguma razão, é a fragmentação ou degeneração do tecido de sustentação desses coxins vasculares anorretais, determinando que a mucosa fique mais frouxamente fixada à parede muscular, determinando seu deslocamento inferior (prolapso) para a fenda anal.

Classicamente, as hemorróidas são distinguidas em internas e externas, podendo também ser mistas. As internas, são revestidas por mucosa, enquanto que, as externas, têm revestimento cutâneo. São as primeiras que classicamente  definem os graus da doença. Desta maneira:

  • hemorróidas de primeiro grau manifestam-se com sangramento;
  • hemorróidas de segundo grau exteriorizam-se pelo ânus (prolapso) ao esforço evacuatório, retornando espontaneamente quando o mesmo cessa;
  • hemorróidas de terceiro grau exteriorizam-se pelo ânus ao esforço evacuatório, mas necessitam que o paciente realize manobras para reduzi-las;
  • hemorróidas de quarto grau estão permanentemente exteriorizadas.

Mais adiante, vamos abordar as manifestações diversas, agudas e crônicas, nas pessoas com doença hemorroidária. Até lá, então.

Trombose hemorroidária externa

domingo, 02/10/2011

Trombose hemorroidária externa ulcerada

O termo “trombose hemorroidária externa” implica em evento agudo com coagulação do sangue no interior das veias – trombose – do plexo hemorroidário externo ou subcutâneo (na porção revestida por pele e não, por mucosa). O paciente queixa-se do aparecimento súbito de uma saliência dolorosa no ânus e frequentemente relaciona o início do quadro com esforço exagerado necessário para expulsar as fezes.

A dor é contínua, aumentando de intensidade ao evacuar e ao sentar. Pode haver sangramento espontâneo, consequência de ulceração da pele e exposição parcial do trombo.

Ao exame, a trombose hemorroidária externa apresenta-se usualmente como um inchaço oval na pele da margem anal, através da qual muitas vezes a cor azulada do trombo pode ser apreciada. Algumas vezes pode ser mais difusa, comprometendo a maior parte ou toda a circunferência anal.

Na maioria das vezes, sua resolução é espontânea, com desaparecimento da dor após alguns dias, embora a saliência possa permanecer por semanas. Mesmo após o desaparecimento completo do trombo, a pele pode não retornar ao seu estado anterior, um plicoma anal permanecendo como sequela do ocorrido.

O tratamento pode ser clínico ou cirúrgico. A conduta a ser adotada dependerá de cada caso, com a participação do paciente na tomada de decisão, após este ser adequadamente informado. Em minha experiência, habitualmente, cremes ou pomadas comumente indicados para tratar hemorróidas não amenizam a dor ou aceleram a resolução desses casos agudos. Analgésicos e antiinflamatórios, higiene anal com água após as evacuações – que devem ser de fezes formadas e macias – e emprego tópico de certos medicamentos manipulados, constituem os pilares do tratamento conservador.

Tentativas de introduzir a trombose hemorroidária externa no canal anal são infrutíferas e equivocadas, pois não se trata de uma hemorróida interna que se exteriorizou pelo ânus (prolapso), não devendo ser realizadas.

Concluindo, a trombose hemorroidária externa pode ocorrer em pessoas de quaisquer idades, independentemente de apresentarem doença hemorroidária crônica.

Fissura Anal Crônica

domingo, 26/06/2011

A fissura anal é uma solução de continuidade (ferida) no tegumento do canal anal anatômico (abaixo da linha pectínea), mais frequentemente localizada na linha mediana posterior. Manifesta-se por sangramento e dor anal ao evacuar, podendo esta persistir após, por alguns instantes ou horas. É mais comum em adultos jovens ou de meia-idade, afetando homens e mulheres em proporções semelhantes.

Evacuações de fezes muito endurecidas ou diarréicas podem causar seu aparecimento. Entretanto, frequentemente, não se identifica um fator precipitante.

A fissura anal, quando crônica, apresenta características facilmente identificáveis pelo médico especialista como: forma de gota, bordas enduradas, plicoma anal sentinela, papila anal aumentada de volume e exposição de fibras do músculo esfíncter interno do ânus em sua base. Também pode haver formação de uma fístula subcutânea, com eliminação de pus. O diagnóstico baseia-se principalmente no exame físico, devendo outras hipóteses diagnósticas serem consideradas como doenças inflamatórias intestinais, doenças sexualmente transmissíveis, câncer de ânus, entre outras. A história habitualmente relatada pelo paciente conduz à hipótese diagnóstica de fissura anal crônica, confirmada pelo exame físico.

A fissura anal crônica comporta-se como uma úlcera isquêmica, o que explicaria sua localização mais frequente na parede posterior do canal anal que, segundo alguns estudos, tem circulação sanguínea mais pobre. O espasmo do músculo enfíncter interno do ânus, que normalmente ocorre nesta moléstia, reduziria ainda mais a vascularização. Todos os tratamentos são direcionados para reduzir o tônus desse músculo, o que melhoraria a irrigação sanguínea local e levaria ao alívio dos sintomas e à cicatrização da pele. Manutenção de evacuações regulares de fezes formadas e macias e alívio da dor compõem as medidas restantes do tratamento clínico.

O relaxamento do músculo esfíncter interno do ânus pode ser obtido com a aplicação tópica de fármacos a base de nitratos (nitroglicerina, isosorbide) ou bloqueadores dos canais de cálcio (nifedipina, diltiazem), devendo o tratamento ser continuado por seis a oito semanas. Cefaléia é um efeito colateral frequente em pacientes em tratamento com nitroglicerina. Dietas e laxativos, quando necessários, além de medicamentos analgésicos, complementam a terapia.

O tratamento cirúrgico fica habitualmente reservado para aqueles casos nos quais as fissuras anais não cicatrizam com o tratamento clínico. A cirurgia de eleição, considerada padrão-ouro, é a “esfincterotomia anal interna lateral” e consiste na secção parcial do músculo esfíncter interno do ânus. A cura é obtida em quase cem por cento dos casos, mas existe o risco de o paciente apresentar algum grau de incontinência anal após.

Atualmente, as principais associações européias e americanas de gastroenterologistas e coloproctologistas recomendam que o emprego de toxina botulínica deve anteceder o tratamento cirúrgico naqueles pacientes que não obtiveram cura com o tratamento tópico com nitratos e bloqueadores dos canais de cálcio. Artigos científicos têm revelado ótimos resultados. Este tratamento já está sendo realizado em nossa clínica.

Plicomas Anais

terça-feira, 12/10/2010

Saliências permanentes de pele no ânus, os plicomas anais muitas vezes são confundidos com hemorróidas ou outras moléstias, gerando muita ansiedade para aqueles que descobrem apresentar essa condição. Podem constituir alteração isolada, ou podem estar associados a doenças outras (quando, então, são secundários) como hemorróidas, fissura anal crônica e doença de Crohn. A importância do correto diagnóstico, habitualmente fácil para o médico especialista, é justificada, porque outras doenças, como condiloma acuminado, e mesmo câncer, podem se manifestar de forma semelhante. Podem ser únicos ou múltiplos, variando de uma simples excrescência de pele até projeções alongadas. Alguns plicomas podem corresponder a resquícios de uma trombose hemorroidária externa já resolvida, porém, na maioria dos casos, não se identifica um fator causal para o seu aparecimento (idiopáticos). Habitualmente de consistência macia, podem aumentar de volume, tornando-se infiltrados, em consequência de processos inflamatórios.

Plicomas anais idiopáticos não requerem tratamento como regra. Entretanto, muitas pessoas buscam tratamento para os mesmos por diversas razões. Entre elas, destaco a dificuldade para a realização da higiene com papel após as evacuações (“higiene” essa que julgo equivocada, porque considero correta a higiene com jato de água), desconforto local com o uso de roupas íntimas justas, inchaço e dor, e aspectos estéticos. Penso que, independentemente da motivação, o desejo do paciente deve ser respeitado, sempre com o devido esclarecimento sobre essa sua condição. O tratamento é cirúrgico, consistindo na excisão dos plicomas, geralmente em regime ambulatorial.

Desafortunadamente, alguns médicos tendenciosamente diagnosticam essas alterações de pele na região anal como hemorróidas, no intuito de induzir seus pacientes ao tratamento cirúrgico.


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